Rabu, 16 Mei 2012

pemeriksaan kepala dan leher

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER











DISUSUN OLEH:
1)    Ahmad
2)     









KATA PENGANTAR
Puja dan puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena limpahan rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan suatu makalah dengan tepat waktu yang berjudul tentang “PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER”.
Dalam menyelesaikan makalah ini tak lupa kami ucapkan terima kasih banyak kepada guru-guru pembimbing yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan juga masih banyak kekurangannya. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangat kami harapkan. Mudah-mudahan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua, dan untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih.

                                                                           Lamongan, 7  Desember 2010

                                                                                             Penulis


DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................... 1
DAFTAR ISI.................................................................................................... 2
BAB I: PENDAHULUAN............................................................................... 3
A. LATAR BELAKANG.......................................................................... 4
B. RUMUSAN MASALAH..................................................................... 5
C.TUJUAN MASALAH........................................................................... 6
BAB II: PEMBAHASAN................................................................................ 7
A. ...............................................................................................................
B. ...............................................................................................................
C. ...............................................................................................................
BAB III: PENUTUP..........................................................................................
A. KESIMPULAN......................................................................................
B. SARAN..................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................










BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG
Dalam upaya penegakan diagnosis, seorang klinisi harus menguasai bagaimana melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sistematis dan benar. Banyak hal yang dapat digali pada anamnesis sehingga dengan anamnesis yang baik seorang klinisi dapat mengarahkan kemungkinan diaknostik pada seorang penderita, sehingga dalam melakukannya secara cermat dan sistematis. Pemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan adlah memeriksa keadaan umum dan tanda-tanda vital, kemudian dilakukan pemeriksaan kepala dan lleher.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.   Bagaimana cara pemeriksaan kepala dan leher?
2.   Bagian apa saja yang harus dikaji dalam pemeriksaan kepala dan leher?

1.3 TUJUAN
1.  Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2.  Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3.  Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4.  Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.
5.  Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

1.4 MANFAAT
1.     Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
2.     Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3.     Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4.     Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.













BAB II
PEMBAHASAN
          Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan lawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya, klien mengalami gangguan system musculoskeletal, maka perawat mengkaji apakah gagguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. Tujuan dalam pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan setatus kesehatan klien, mengidentivikasi masalah klien dan menggambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik kepala dan leher, yaitu:
1.     Inspeksi
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar kepeerawatan dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Focus Inspeksi pada tiap bagian tubuh meliputi: Ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan apnormal bagian tubuh dengan bagian tubuh yang lain. Contoh: mata kucing (Ikterus), terdapat struman dileher, kulit kebiruan (Sianosis) dll.


2.  Plasmasi
Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah Instrumen yang sensitive digunakan untuk mengumpulkan data, Misalnya tentang: Temperatur, turgor, bentuk, pelembaban, vibrasi, ukuran.
3.  Perkusi
Pemeriksaan dengan jalan mengetik bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tibuh lainnya(kanan-kiri) dengan tujuan menghasilkan suara. Bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tanganya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
4.  Auskultasi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan  dengan cara mendengarkan suara yang dihasilksn oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang diddengarkan adalah bunyi jantung, suara nafas dan bising usus.











2.1 PENGKAJIAN KEPALA
     Penglajian keadaan keseluruhan kepala dilakukan terlebih dahulu sebelum mengkaji struktur dan fungsi tertentu dari mata, telinga, hidung, dan sinus, mulut, dan faring serta leher.
v Pengkajian
1)    Data Objektif
ü Kaji kembali jenis pekerjaan (resiko ceddera kepala, penggunaan helem)
ü Identifikasi tingkat aktivitas fisik (partisipasi dalam olahraga, penggunaan sabuk penggaman).
ü Tentukan bahaya keamanan lingkungan terhadap resiko cidera seperti adanya pagar tempat tidur. Tentukan apakah klien pernah mengalami trauma atau bedah kepala.
ü Tanyakan apakah klien pernah melihat gejala gangguan neurologis seperti sakit kepala, pusing, hilang kesadaran, kejang,atau penglihatan kabur. Tentukan lamanya klien mengalami gangguan neurologis.
ü Untuk bayi, kaji riwayat kelahiran dan bentuk kepala saat kelahiran.
2)    Data Subjektif
ü Klien menggatakan pernah mengalami sakit kepala atau pusing.
ü Klien mengatakan pernah mengalami cedera kepala.
v Diagnosa Keperawatan
1.     Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan lokasi insisi pembedahan kepala.
2.     Resiko terhadap cedera yang berhubungan dengan kelemahan, keletihan atau kekkacauan mental.
3.     Perubahan kontur kepala berhubungan dengan proses penyakit, terapi atau radiasi.
4.     Perubahan kenyamanan berhubungan dengan sakit kepala, iritasi meninggal.
5.     Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi, infeksi, dan vertigo.
6.     Sakit kepala berhubungan denggan kompresi/perubahan tempat jaringan otak dan meningkatnya tekanan intracranial.
v Rencana Keperawatan
1)    Tujuan keperawatan
·        Untuk mengetahui kondisi fisik kepala klien
·        Untuk mendeteksi tanda status kesehatan kepala klien secara menyeluruh.
2)    Kreteria hasil
·        Status kesehatan kepala klien secara menyeluruh dapat terdeteksi
·        Klien berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan.
v Implementasi
1.     Persiapan alat
2.     Persiapan klien
§  Klien dengan posisi duduk, kepala tegak lurus dan diam.
3.     Persiapan lingkungan
§  Tutup korden
§  Tutup pintu atau candela.
4.     Proseedur tindakan
NO
TINDAKAN
RASIONAL
1
Perhatikan posisi kepala terhadap bahu dan batang tubuh.
Kepala secara normal tegak lurus dan digaris tengah batang tubuh. Ukuran kepala proposional terhadap seluruh ukuran tubuh. Kepala mungkin sedikit tertarik kebelakang.
2
Inspeksi ukuran bentuk, dan garis bentuk kepala.
Tengkorak umumnya bundar, dengan tonjolan frontal dibagian anterior dan occipital dibagian posterior. Kepala besar pada orang dewasa dapat disebabkan oleh kelebihan hormone pertumbuhan (akromegali).
Pada bayi, kepala besar mungkin dapat diakibatkan dari kelainan kongenitialatau adanya cairan cerebrospinal dalam ventrikel (hidrochephalus).
3
Palpasi tengkorak untuk ada tidaknya nodul atau masa dengan cara merotasikan dengan lembut ujung jari kebawah dari garis tengah kulit kepala kemudian kesisi samping kepala.
Kulit kepala diatas tengkorak normalnya halus dan elastic. Deformitas tengkorak setempat dapat disebabkan oleh trauma.
4
Pada neunatus, palpasi fontanel anterior dan posterior mengenai ukuran, bentuk, dan tekstur.
Fontanel normalnya datar, halus dan mudah dikenali batasnya. Fontanel posterior secara normal tertutup pada bulan kedua, dan fontanel anterior tertutup pada usia 12 – 18 bulan.
v Evaluasi
a)     Ststus kesehatan kepala klien secara menyeluruh dapat terdeteksi
b)    Klien berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan.
v Dokumentasi
1.     Catat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
2.     Catat adanya gangguan status kesehatan pada kepala kklien.

2.2 PENGKAJIAN MATA
v Pengkajian
1.     Data Subjektif
ü Klien mengeluh sakit mata
2.     Data Objektif
ü Kaji klien apakah mempunyairiwayat penyakit mata, trauma pada mata, diabetes, hipertensi, atau masalah visual.
ü Kajji masalah yang mendorong klien untuk mencari bantuan kesehatan.
ü Kaji apakah ada riwayat keluarga klien dengan gangguan mata, meliputi glaucoma atau retinitis pigmentosa.
ü Kaji riwayat pekerjaan klien mengenai aktivitas kerja yang memerlukan kerja tertutup, kerja yang melibatkan computer,atau aktuvitas seperti pengelas, terpanjan langsung dengan bahan kimia yang membuat resiko cedera mata.
ü Kaji klienn apakah memakai kacamata atau lensa kontak atau tidak.
ü Kaji tanggal terakhir klien memeriksakan mata.
ü Kaji obat-obat yang dipakai klien.
v Diaknosa keperawatan
Ø Potensial cedera sehubungan dengan penurunan ketajaman visual dan lapang penglihatan perifer.
Ø Gangguan perpepsi atau sensori sehubungan dengan perubahan penglihatan akibat proses penuaan.
Ø Nyeri berhubungan dengan inflamasi struktur mata.
Ø Kurangnnya pengetahuan tentang perawatan preventif mata sehubungan dengan tidak berpengalaman.

v Rencana keperawatan
1.     Hasil yang diharapkan
o   Klien mempunyai ketajaman mata yang optimal.
o   Lapang penglihatan dan gerakan mata sesuai.
o   Klien mempunyai posisinormal dari mata, kelopak mata dan alis mata.
2.     Tujuan
o   Menentukan adanya gangguan mata spesifik yang mempengaruhi kemampuan klien untuk tetap mandiri dalam melaksanakan aktivitas perawatan diri.

v Implementasi
1.     Persiapan alat
o   Surat kabar.
o   Penglihat.
o   Cotton-tipped applicator.
2.     Persiapan klien
o   Selama pengkajian klien diminta duduk atau berdiri.
3.     Persiapan lingkungan
o   Ruangan digelapkan secara pengkajian reflek kornea dan optalmoskop.
4.     Prosedur tindakan
NO
TINDAKAN
RASIONAL
1
Tes ketajaman penglihatan.
a)   kontak Jika klien memakai kaca mata atau lensa, minta untuk membaca surat kabar sewaktu memakai kacamata. Catat jarak dari kedua mata klien yang dapat membaca surat kabar.

b)   Jika kien tidak dapat melihat mellihat tulisan dengan jelas, tes masing-masing mata satu persatu dengan meletakkan kartu indek diatas satu mata pada suatu waktu (Latihan lebih detai dengan menggunakan kartu snellen).

Meyakinkan klien mampu keras jika klien untuk membaca dan dapat membaca bahasa inggris. Itu dapat membantu klien membaca diragukan buta huruf..

Mengetahui tingkat kemampuan masing-masing mata.
2
Tes lapang pandang penglihatan.
a.     Minta kien duduk atau berdiri sejau 60 cm (dua kaki) dihadapan perawat. Usahakan mata perawat sejajar dengan mata klien.
b.     Minta klien untuk menutup salah satu matanya dan melihat mata perawat yang berlawanan secara langsung. Kemudian tutup mata yang satunya secara bergantian.
c.      Perluas lapang pandang mata klien dengan gerakan jari perawat dari pusat ke pinggir.
d.     Gerakkan jari atau objek dari perawat dan lapang pandang luar dari penglihatan klien sendiri. Perlahan-lahan bawa kembali ke dalam lapang pandang klien, minta klieen mengatakan letak ketika dia melihat objek pertama kali. Ulangi prosedur untuk semua lapang pandang penglihatan dan untuk kedua mata.

Mengikuti standar.


Lapang pandang penglihatan perawat tidak mungkin pada lapang pandang pengkihatan klien.


Objek yang pertama kali dilihat mengindikasikan batas terjauh dari lapang pandang pengllihatan secara langsung.
3
Tes pergerakan ekstraokuler
a)     Intruksikan klien untuk melihat keatas kepala perawat secaraberlawanan arah, jaga kepala agar dalam keadaan sedikit bergerak selama latihan.
b)    Gerakkan jari 15-30 cm (6-12 inci) didepan mata klien.
c)     Minta klien untuk mengikuti pergerakan jari dengan kedua mata, dengan kondisi kepala tidak bergerak. Gerakkan jari dengan berlahan melallui masing-masing 6 pandangan utama.
d)    Perawwat menjaga jari pada posisi lapang tanda pengkihatan normal.
e)     Perawat mengobservasi kesejajaran pergerakan mata. Posisi kelopak mata dalam relasinya dengan iris dan adanya sembarang gerakan abnormal.
f)      Secara periodic hentikan gerak jari dan perhatikan bila mata mulai berosilasi (bergerak bolak-balik secara teratur diantara dua batas.
g)     Periksa keselarasan mata dengan mengkaji pantulan cahaya kornea. Biarkan klien tetap duduk menatap lurus kedepan. Nyalakan penglihat kearah batang hidung klien dari 30-90 cm jauhnya dalam ruangan yang digelapkan. 

 Tes untuk gerakan parallel mata.



Kenyamanan klien mencegah nystagmus.
Objek yang pertama kali dilihat mengindikasikan batas terjauh dari lapang pandang penglihatan secara langsung.

Mata bergerak halus dan paralel kearah tatapan. Kelopak mata menutupi iris hanya sebagian dari semua area. 




Cahaya memantul pada titik kornea yang sama pada kedua mata.
4
Mengkaji eksterna mata
v Posisi dan keselarasan
Inspeksi posisi mata dalam perbandingan antara satu dengan yang lain.
v Alis mata
a)   Kaca mata atau kontak lensa klien dibuka.
b)    Inspeksi alis mengenai ukuran skstensi dan tekstur rambut. Perhatikan apakah alis memanjang tepat diatas mata atau sedikit lebih panjang. Bila alis mata jarang atau tidak ada, tanyakan pada klien apakah dilakukan pencabutan sendiri.
c)    Minta klien menaikkan dan menurunkan alis mata.
v Daerah orbital
Inspeksi daerah tersebut terhadap odema. Kemerahan atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.
v Kelopak mata
a)     Inspeksi posisi dan warna kelopak mata lesi.





b)  Minta klien untuk menutup dan membuka mata secara normal.


c) Inspeksi permukaan kelopak mata atas dengan meminta klien menutup mata dan menaikkan kedua alis dengan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan kulit.
d) Jika terjadi lesi, catat ukuran,bentuk, penyebaran dan ada tidaknya pengeluaran cairan.
e)   Perhatikan posisi bulu mata.



f)  Untuk menginspeksi kelopak mata bawah, minta klien untuk membuka mata. perhatikan frekuensi berkedip mata.


v Apparatus lakrimal
a.     Inspeksi daerah kelenjar lakrimal dan catat adanya odem dan inflamasi.
b.     Palpasi dengan lembut untuk mendeteksi adanya nyeri.
c.      Inspeksi kondisi duktus nasolakrimal terhadap odema dan pengeluaran air mata yang berlebihan.
v Konjungtiva dan sclera
a)     Inspeksi warna, odema atau lesi.
b)    Setelah inspeksi kembalikan kelopak mata keposisi normal dengan dengan menarik bulu mata secara lembut dan meminta klien menatap keatas.
v Kornea
Berdiri disisi kanan klien dengan menggunakan cahaya tak langsung, inspeksi kejernian dan tekstur kornea. Cek ukuran, bentuk dan kesamaan pupil. Inspeksi kesimetrisan iris.

v Test akomodasi
a.     Minta klien melihat suatu objek punguji dipegang 10-15 cm dari batang hidung klien.
b.     Pindahkan jari dengan perlahan melintas tulanghidung dan lihat konstruksi dan konvergen dari pupil.













Alis mata secara normal simetris.

Untuk menggetahui lipatan kulit saat mata membuka dan daerah orbital agak rata saat mata tertutup.

Untuk menggetahui bahwa kelopak mata tidak menutupi pupil dan sklera tidak dapat terlihat diatas iris. Pastikan kelopak mata menutup secara simetris.
Untuk mengetahui kelopak mata secara normal halus dan berwarna sama seperti kulit disekitarnya.








Pastikan bulu mata menyebar rata dan melengkung kearah luar.

Karesteriktik kelopak mata bawah dan atas sama. Dan mengetahui kedipan mata secara normal 20 kali permenit.
Untuk mengetahui air mata mengalir dari kelenjar menyebrangi permukaan mata ke duktus lakrimal.












Pencahayaan seharusnya menunjukkan bersih dan transparannya kornea. Pupil yang normal bersih, bulat dan ukurannya normal.

Normalnya kelopak mata tidak ditutupi pupil dan sklera tidak dibawah iris.
v Evaluasi
Pada tahap evaluasi tujuan yang ada dalam perencanaan tercapai.
v Dokumentasi
a.     Catat semua yang abnormal pada catatankeperaawatan.
b.     Laporkan perubahan pada struktur mata.
c.      Tanggal dan waktu pelaksanaan serta perawat yang merawat.




2.4 PENGKAJIAN TELINGA
A.     Pengkajian
1.      Data objektif
-          Nyeri telinga
-          Gatal
-          Keluar cairan
-          Tinitus
-          Vertigo
-          Perubahan pendengaran
-          Kaji apakah klien pernah mengalami pembedahan dan trauma
-          Kaji prilaku klien
-          Klien memakai alat bantu pendengaran
2.      Data subyektif :
-          Apakah klien merasa nyeri pada telinga ?
-          Apakah klien merasa kurang jelas bila mendengar ?
B.     Diagnosa keperawatan :
1.      Gangguan persepsi/sensori (pendengaran) sehubungan dengan penumpukan serumen, inflamasi liang telinga atau trauma
2.      Kurang pengetahuan tentang perawatan telinga sehubungan dengan ketidak tepatan informasi.
3.      Potensial cedera sehubungan dengan gangguan pendengaran.
4.      Nyeri sehubungan dengan inflamasi liang telinga.
C.     Rencana keperawatan :
1.      Perawat mengkaji telinga untuk menentukan integritas struktur telinga dan keadaan pendengaran
2.      Perawat dapat menentukan penyebab dari gangguan pendengaran yang dialami klien
3.      Kriteria yang diharapkan :
-          Gangguan pendengaran yang dialami klien dapat teratasi
-          Potensial cedera yang dialami klien dapat dihindari.
-          Pemeriksaan telinga dapat dilakukan tanpa membuat klien merasa tidak nyaman.
D.     Implementasi :
1.      Persiapan alat :
-          Otoskop
-          Spekulum telinga (pilih yang terbesar yang dapat masuk dengan nyaman)
-          Garpu tala (256,512 atau 1024)
2.      Persiapan klien
-          Buat klien dewasa duduk selama pemeriksaan.
-          Jelaskan langkah prosedur, terutama saat otoskop dimasukkan, dan yakinkan klien bahwa secara normal prosedur ini bebas nyeri.


3.      Pelaksanaan tindakan
-          Inspeksi daun telinga
NO
TINDAKAN
RASIONAL
1
Inspeksi posisi, warna, ukuran, bentuk, dan simetrisitas daun telinga dan bandingkan dengan hasil normal
Daun telinga berukuran sebanding dan setingkat satu sama lain dengan titik puncak penempelan pada lipatan luar mata. Posisi daun telinga vertikal terhadap suatu garis yang ditarik memanjang dari lipat luar (mata) ke titik penempelan.
2
Pastikan untuk memeriksa permukaan lateral dan medial dan jaringan sekitarnya.
Warna telinga seharusnya sama dengan warna wajah.
3
Dengan lembut palpasi daun telinga mengenai tekstur, adanya nyeri, pembengkakan, nodul-nodul.
Daun telinga secara halus , kuat, dapat digerakkan dan tanpa nodul-nodul. Jika ditekuk ke depan, daun telinga kembali ke posisi semula setelah dilepas.
4
Palpasi prossesus mastoideus mengenai nyeri, pembekakkan dan nodul.
Mastoid halus, tanpa nodul, dan tidak nyeri.
5
Apabila telinga tampak inflamasi atau bila klien menderita nyeri, tarik lobul (lobul lunak di dasar daun telinga) dan tekan pada tragus untuk mendeteksi peningkatan nyeri.
Penarikan daun telinga secara tidak nyeri. Bila penarikan daun telinga mengakibatkan peningkatan nyeri yang sudah ada, klien mungkin menderita infeksi telinga tengah.
6
Inspeksi liang pendengaran eksternal dan perhatikan adanya cairan atau bau.
Liang seharusnya tidak bengkak atau tertutup. Serumen seperti getah kekuningan merupakan kejadian umum.

4.   Pemeriksaan otoskopik
NO
TINDAKAN
RASIONAL
1
Pemeriksaan mulut liang terhadap adanya benda asing sebelum memasukkan speculum
Liang telinga bebas dari lesi, pengelaran cairan, dan inflamasi
2
Minta klien agar menghindari gerakan kepala selama pengkajian, untuk menghindari kerusakan pada liang telinga dan membran timpani.

3
Pegang otoskop diantara ibu jari dan jari telunjuk, ditopang dengan jari tengah (tangan kanan untuk telinga kanan dan sebaliknya).

4
Sisi ulnar tangan diletakkan di atas kepala klien untuk menstabilkan otoskop.

5
Minta klien untuk memiringkan kepala kea rah bahu yang berlawanan.

6
Luruskan liang telinga pada klien dewasa dan anak dengan menarik daun telinga ke atas dan ke belakang (pada bayi ke bawah dan ke belakang)

7
Masukkan perlahan spekulum ¼  sampai  ½ (sampai 1 ½ cm) ke dalam liang agak ke bawah dan agak ke depan. Jangan mengorek liang telinga.

8
Hindari gerakan tiba-tiba.

9
Inspeksi liang pendengaran mulai dari meatus sampai membran timpani tentang warna. Lesi, benda asing, dan serumen atau pengeluaran cairan.
Serumen mungkin berwarna kuning, merah, hitam, atau coklat dengan suatu lapisan, seperti getah. Konsisten kental atau encer, seharusnya terdapat sedikit serumen. Serumen tidak bau, dinding liang telinga berwarna merah muda dan tidak nyeri. Ketiadaan lesi, pengeluaran cairan, atau benda asing.

5.      Ketajaman pendengaran
-          Tes penyaringan sederhana

NO
TINDAKAN
RASIONAL
1
Lepaskan alat Bantu pendengaran bila klien menggunakan
-                       
2
Mulailah saat klien berespon terhadap pertanyaan. Seorang klien seharusnya berespon tanpa permintaan berlebihan agar anda mengulangi pertanyaan.
-                       
3
Bila diduga terjadi kehilangan pendengaran, periksa respon klien terhadap bisikan. Uji satu telinga secara bergiliran saat klien menutupi telinga lainnya dengan jari. Buatlah klien menggerakkan jari keatas dan kebawah saat berbisik.
-                       
4
Berdirilah sejauh kurang lebih 30 cm dari telinga yang sedang di uji di sisi samping klien.
-                       
5
Tarik napas penuh dahulu dan bisikkan angka-angka acak ke klien, tutupi mulut anda dengan tangan untuk mencegah pembacaan bibir oleh klien
Klien secara normal dapat mendengar jelas angka-angka yang dibisikkan, berespon dengan benar sedikitnya 50% pada setiap giliran.
6
Minta klien untuk mengulang kata-kata yang terdengar.

7
Bila perlu, secara bertahap tingkatkan kerasnya bisikan.
-                       
8
Uji telinga satunya dan perhatikan setiap perbedaan.
-                       
9
Untuk menguji pendengaran frekuensi tinggi, sebuah jam berdetak dapat dipegang di dekat telinga sebagai pengganti berbisik.
Klien secara normal dapat mendengar jam berdetak dari jarak 1-2 inci.
10
Penutup telinga dipasang pada salah satu telinga, seperti yang telah dijelaskan diatas dan untuk itu masing-masing telinga secara terpisah.
-                       
11
Pegang jam tangan kira-kira 12,5 cm dari telinga yang diuji dan gerakkan jam tersebut maju perlahan kea rah telinga. Minta klien untuk mengatakan saat detak jam dapat terdengar.
Bila klien menghadapi kesulitan pendengaran, uji lebih jauh dengan pengujian garpu tala.

6.      Pengujian weber untuk tuli konduksi.
NO
TINDAKAN
RASIONAL
1
Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan.

2
Letakkan tangkai garpu yang bergetar ditengah puncak kepala klien.

3
Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga  atau lebih jelas pada salah satu telinga.


7.      Pengujian rinne untuk membandingkan konduksi udara dan konduksi tulang.
NO
TINDAKAN
RASIONAL
1
Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan.
Pendengaran konduksi udara secara normal terdengar dua kali lebih panjang dari pendengaran konduksi tulang setelah konduksi tulang terhenti.
2
Sentuhkan tangkai garpu tala yang bergetar tersebut ke pocessus mastoideus klien. Mulai hitung intervalnya dan minta klien untuk memberitahu anda apabila bunyi sudah tidak terdengar lagi. Perhatikan jumlah detiknya.

3
Kemudian dengan cepat tempatkan garpu tala yang masih bergetar itu 1 sampai 2 cm dekat dengan meatus eksternal salah satu telinga.




2.5 PENGKAJIAN HIDUNG DAN SINUS
v Pengkajian data
1.      Data Objektif
·        Kaji apakah klien mengalami trauma atau pembedahan
·        Alergi
·        Kaji riwayat pendarahan hidung
·        Infeksi
·        Sakit kepala
·        Kaji penggunaan nasal oleh klien
·         Sesak napas
2.      Data subjektif
·        Apakah klien merasa sesak napas?
·        Apakah klien mendengkur
·        Apakah klien merasakan keluar darah pada hidung?
v Diagnosa keperawatan
1.        Kurang pengetahuan sehubungan dengan kesalahan informasi mengenai pemakaian semprotan nasal berlebih
2.        Nyeri sehubungan denagan inflamasi mokusa
v Rencana keperawatan
1.     Perawat menginspeksi hidung untuk menentukan simetritas struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
2.     Kriteria yang diharapkan:
a.     Gangguan yang dialami oleh klien dapat diatasi
b.     Pemeriksaan hidung dapat dilakukan tanpa membuat klien merasa tidak nyaman

v Implementasi
1.      Persiapan alat
·        Spekulum nasal
·        Cahaya pemeriksaan
·        Senter kecil
·        Sarung tangan
2.      Persiapan klien
·        Klien boleh duduk
3.      Prosedur tindakan
No.
Tindakan
Rasional
1.
Indpeksi hidung rasional mengenai bentuk, ukuran, dan warna kulit. Perhatikan setiap deformitas dan inflamasi
Hidung halus dan simetris dengan warna sama seperti wajah
2
Observasi pengeluaran dan pelebaran nares
Nares berbentuk oval, simetris, dan tanpa pengeluaran atau pelebaran
3
Bila ada pengeluaran, jelaskan karakternya (berair, mukolid, purulen, bercampur gumpalan, atau bercampur darah), jumlah, warna, dan apakah unilateral atau bilateral.

4
Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hidung terhadap nyeri, massa dan penyimpangan dasar. Letakkan satu jari pada masing – masing sisi arkus nasal dan palpasilah dengan lembut, gerakan jari dari batang ke ujung hidung
Struktur tetep dan stabil terhadap palpasi, tanpa ada nyeri
5
Periksa potensi nares dengan menempatkan jari pada hidung dan menutip salah stu nares. Minta klien untuk bernapas dengan mulut terkatup rapat. Ulangi untuk nares yang satunya
Patensi nares secara bilateral harus sebanding dan bebas untuk pertukaran udara
6
Gunakan cahaya pemeriksaan untuk menyinari nares

7
Untuk memasukkan sebuah spekulum, buat klien mengangkat kapala sedikit ke belakang. Pegang spekulum dengan telapak tangan dan perkuat dengan jari telunjuk anda. Gunakan tangan satunya untuk mengubah posisi kepala klien. Pegang spekulum horisontal jauh dari dagu klien dan masukkan spekulum dengan perlahan dan berhati hati kira kira 1 cm untuk mendilatasikan nares. Jangan mendilatasi nares terlalu lebar

8
Inspeksi mukosal terhadap warna, lesi – lesi, pengeluaran, pembengkakan, massa, atau adanya perdarahan saat ini
Mukosa normal berwarna merah muda dan lembab, ditutupi dengan mukus yang jernih. Pengeluranan bilateral akibat iritasi sinus adalah jernih dan berair
9
Inspeksi septim nasal terhadap letak, perforasi atau perdarahan


Posisi septum seharusnya dekat dengan garis tengah,bagaian anterior lebih tebal dari bagaian posterior
10
Untuk klien yang di pasang maagslang,inspeksi secara internal terhadap cahaya eksoriasi setempat,kemerahan,dan pengelupasan sel kulit mati

11
Inspeksi puncak kerucut konka terhadap penyimpangan,lesi,dan pembuluh darah superfisial
Puncak ini berwarna sama dengan mukos,lembab,di tempatnya,dan tenpa lesi
12
Palpasi sinus frontal dan maksila dengan memberi tekanan lembut ke atas menggunakan ibu jari
Sinus sinus secara normal tidak nyeri
13
Beri sinar tembus dinding sinus sinus bila ada nyeri.Lakukan pemeriksaan dalam ruangan yang telah di gelapkan.Nyalakan senter kecil pada aspek medial dari batang supra orbital tulang frontal untuk melihat sinus frontal.Perhatikan garis luar sinus,observasi variasi warna
Udara secara normal dapat ditemukan dalam sinus,yang digambarkan dengan adanya pendar remah kemerahan
14
Untuk menerangi sinus maksilaris,tempatkan senter kecil dibawah masing masing batang orbital saat menginspeksi palatum keras melalui mulut yang terbuka.
Palatum memantulkan suatu pendara cahaya

v Evaluasi
1.        Periksa apakah prosedur yang sudah dilakukan benar atau salah, jika:
ü Sudah benar, catat hasil pemeriksaan apakah ada infeksi atau inflamasi pada klien.
ü Kurang benar, ulangi prosedur diatas untuk mendapatkan hasil yang akurat.
2.        Buat kesimpulan dari hasil pemeriksaan tersebut.
v Dokumentasi
(1)    Catatan perawat
Dokumentasikan perawatan yang diberikan guna meningkatkan kualitas kenyamanan selama pemeriksaan.
(2)    Catat dan laporkan apakah ditemukan ada kelainan selama pemeriksaan.

2.6 PENGKAJIAN MULUT DAN FARING
    Perawat mengkaji mulut dan faring untuk mendeteksi tanda kesehatan secara umum, menentukan kebutuhan hygiene oral, dan memerlukan terapi keperawatan untuk klien dengan dehidrasi, asupan terbatas, trauma oral, atau obstruksi jlan nafas oral. Untuk mengkaji rongga oral perawat menggunakan senter atau spatel lidah atau kasa tunggal segi empat. Sarung tangan harus dipakai selama pemeriksaan. Selama pemeriksaan klien dpat duduk atau berbaring. Pengkajian oral dapat dilakukan selam pemeriksaan higienie oral.
Pegkajian terhadap rongga mulut menentukan kemampuan klien untuk mengunyah, salivasi, menelan, dan mengecap. Kondisi rongga mulut juga merupakan kondisi penting tentang kebiasaan hygienie klien. Perawat memeriksa rongga mulut terhadap adanya perubahan setempat maupun sistemik yang dapat mengganggu masukan nutrisi klien dan membuat klien cenderung mengalami gangguan kesehatan yang lebih serius. Pengkajian dapat dilaksanakan selama partisipasi klien dalam tindakan hygienie klien dalam tindakan hygienie mulut.
v Pengkajian
1.     Data objektif
·     Kaji apakah set gigi palsu atau gigi palsu satuan yang klien pakai terpasang dengan enak dan pas. Kaji juga bagaimana kondisi kawat gigi, set gigi palsu, penahan gigi atau mahkota gigi.
·     Kaji pengalaman perubahan dalam selera makan dan berat badan klien saat ini.
·     Kaji tindakan hygienie gigi klien (sikat gigi dan pembersihan gigi dengan benang) dan tentukan saat terakhir klien mengunjungi dokter gigi.
·     Kaji kebersihan klien yang terkait dengan merokok, mengunyah tembakau, atau menghisap cerutu. Kebiasaan ini meningkatkan resiko kanker mulut dan tenggorokan.
·     Kaji nyeri, lesi mulut, dan nyeri saat mengunyah yang dialami klien.
·     Kaji riwayat infeksi steptococci, tonsilektomi, atau adenoidektomi yang mungkin dialami klien.
2.     Data subyektif
·        Klien menyatakan bahwa dirinya tidak merasa nyaman karena set gigi palsunya tidak terpasang baik.
·        Klien mengeluh nyeri mulut saat mengunyah makanan.
·        Klien mengeluh bibirnya kering dan pecah-pecah.
·        Kliien mengeluh gusinya sering berdarah dan nyeri.
v Diagnosa keparawatan
1.     Gangguan membran mukrosa mulut sehubungan dengan hygienie yang buruk dan pemakaian tembakau.
2.     Nyeri sehubungan dengan inflasi mukrosa mulut.
3.     Kurang pengetahuan tentang hygienie mulut sehubungan dengan kesalahan informasi.
4.     Resiko tinggi terhadap infeksi sehubungan dengan praktek hygienie mulut yang buruk.
5.     Gangguan pemeliharaan kesehatan sehubungan dengan kurangnya pengetahuan.

v Rencana keparawatan
1.     Tujuan keperawatan
·     Untuk mendeteksi tanda status kesehatan secara menyeluruh.
·     Untuk mengetahui kebutuhan hygienie mulut.
·     Untuk membuat rencana keperawatan bagi klien dehidrasi.
2.     Kriteria hasil
·     Status kesehatan mukut klien terdeteksi secara menyeluruh.
·     Klien memahami pentingnya kebutuhan hygienie mulut.
·     Klien ikut berpartipasi semaksimal mungkin dalam pelaksaan tindakan.
v Implementasi
1.     Alat khusus
·        Penlight/senter kecil
·        Penekan lidah
·        Kasa persegi
·        Sarung tangan bersih
2.     Persiapan klien
·     Klien dapat duduk atau berbaring
·     Minta klien untuk melepasset gigi palsu dan gigi palsu satuan
3.     Persiapan lingkungan
·     Menutup pintu dan jendela atau menutup korden
4.     Prosedur tindakan
No
TINDAKAN
RASIONAL
1
Minta klien untuk membuka mulutnya dan lakukan inspeksi bibir terhadap warna, tekstur, hidrasi, garis luarnya, dan lesi.
Bibirnya berwarna merah muda, embab, simestris, dan halus, dengan permukaan bebas lesi. Bibir yang kering,pecah-pecah (cheilitis) mungkin terjadi karena dehidrasi, jilatan lidah, atau pecah-pecah akibat tekena angin terus menerus.
Lesi bibir, vesikel, nodul, atau tukak, mungkin merupakan tanda-tanda dari infeksi, iritasi atau kanker kulit.
Warna bibir abnormal dapat disebabkan oleh beberapa kondisi: pucat akibat anemia, sianosis karena masalah pernafasan atau kardiovaskuler, merah sepaerti buah cery karena asidosis dan keracunan karbon monoksida.
2
Inspeksi mukosa mulut bagian dalam dengan cara menarik dengan lembut dan bibir kebawah menjauhi gigi. Perhatikan warna, tekstur, hidrasi, adanya ulkus, abrasi, ataupun lesi lainnya.
Merah muda berkilau, hiperpigmentasi normal pada 10% orang amerika Eropa dan 90%  Amerika Afrika yang berada di atas 5 tahun. Lapisan putih tebal (leukoplakia)pada mukosa, gusi, atau lidah, pelapisan ini mungkin merupkan tanda awal kanker, terlihat pada perokok dan alkoholik.
3
Jika terjadi lesi pada mulut, inspeksi keadaan, ukuran dan konsistennya dengan menggunakan jari.
Membedakan antara lesi kanker, ulkus dan cysta.

4
Minta klien untuk membuka mulut, inspeksi lapisan pipi (bagian dalam) dengan menarik pipi menggunakan penekan lidah. Amati permukaan mukosa dari kanan ke kiri, kemudian dari atas ke bawah.
Mukosa berwarna merah muda berkilau, lunak, dan lembab. Titik Fordyce adalah kelenjar sebaseus ektopik yang tampak pada mukosa mulut dan bibir sebagai lesi tebal kecil kuning keputihan dan normal terjadi.
5
Palpasi pipi dengan menempatkan satu jari telunjuk pada mukosa bagian dalam dan ibu jari pada permukaan luar pipi.
Normal tidak ada lesi.

6
Ketika menarik pipi, inspeksi keadaan gusi terhadap warna, edema, retraksi, perdrahan, dan lesi. Jika klien menggunakan gigi palsu, yakinlah bahwa gigi palsu tersebut telah dilepas.
Gusi sedikit bertitik-titik warna merah muda, lembab, halus, dan terpasang kuat pada masing-masing gigi.
7
Palpasi kekuatan gusi dengan lemut menggunakan penekan lidah dan catat kekuatannya.
Membedakan kekuatan dan kelembutannya. Gusi busa yang muah berdarah dan mempunyai celah antara gigi-gigi dan tepi gusi mengindikasi penyakit periodontal.
8
Untuk mengkaji keadaan gigi, minta klien membuka bibir dan mengatupkan gigi-giginya. Perhatikan posisi-posisi gigi. Minta klien untuk membuka mulut, perhatikan keadaan luarnya, karies gigi, atau gigi yang tidak ada
Menunjukkan kebersihan mulut atau adanya masalah dalam mengunyah. Gigi-gigi terpasang dan tersusun kuat, halus putih gading, dan berkilau. Suatu noda berwarna kuning adalah kibat pemakaian tembakau. Suatu noda coklat disebabkan kopi atau teh.  Dewasa normal memiliki 32 buah gigi. Gigi yang memperlihatkan adanya kelaianan warna putih kapur menandakan karies awal, sedangkan kelainan warna coklat atau hitam menendakan karies tingkat lanjut.
9
Untuk mengkaji lidah,minta klien untuk merelaksasikan mulutnya, dan menjulurkan lidahnya. Perhatikan warna, ukuran, posisi, dan tekstur. Minta klien untuk menaikkan lidahnya kemudian mengerak-gerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang lain. Terangi dengan menggunakan penlight (senter kecil).
Kondisi lidah merah sedang, atau merah kusam, lembab, permukaan puncak agak kasar dan halus di sepanjang tepi leteral. Lidah tetap di posisi garis tengah tanpa terjadi kontraksi involunter dari serat otot (faskikulasi). Lidah seharusnya dapat bergerak bebas. Tes posisi lidah dapat menunjukkan fungsi N. Hypoglossus.
10
Inspeksi permukaan bawah lidah, minta klien untuk mengangkat lidah dengan meletakkan ujung lidah di belakang gigi incisor seri depan.
Permukaan bawah lidah dan dasar mulut biasanya adalah tempat lesi kanker oral. Permukaan ventral lidah berwarna merah muda dan halus dengan vena besar antara frenulum dan lipatan-lipatannya.
11
Untuk mempalpasi lidah, pertama jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada klien. Kemudian minta klien untuk mengeluarkan lidahnya  dan pegang ujungnya dengan kasa persegi. Tarik dengan lembut lidah ke stu sisi secara bergiliran. Inspeksi tepi-tepi lateral lidah dan dasar mulut pada area yang mengeras atau tukak.
Lidah bertekstur halus, rata, dan kuat tanpa lesi. Setiap tukak, nodul, atau lapisan putih tebal pada permukaan ventral atau lateral lidah mungkin adalah suatu malignan.
12
Buat klien mengangkat kepala sedikit kebelakang dan menahan mulutnya terbuka. Inspeksi palatum durum dan palatum mole dengan menggunakan penlight untuk menyinari.
Palatum mole berwarna merah muda samar, halus, dan ekstensi posterior ke arah pharynk. Palatum durum yang berbentuk kubah, kasar, dan ekstensi ke anterior untuk membentuk atap dari mulut. Pertumbuhan tulang antara kedua palatum umum terjadi.
13
Minta klien untuk mengatakan “ahh”. Tempatkan penekan lidah pada dua pertiga lidah.
Uvula dan palatum mole terangkat saat klien berkata “ahh”. Kegagalan palatum lunak untuk terangkat secara bilateral mungkin terjadi sehubungan dengan paralise N. Vagus.
14
Gunakan penlight untuk menyinari, inspeksi pharynk bagian posterior, termasuk tonsila anterior dan posterior, arcus dan uvula. Catat warna, adanya lesi, ekudat, dan gerakan dari platum mole.
Tempat umum terjadinya infeksi. Pharynk posterior halus, merah muda berkilau, dengan hidrasi baik,. Panjang dan ketebalan uvula bervariasi. Tonsil tampak menyatu dengan warna merah muda dari faring dan seharusnya tidak lebih jauh dari arcusnya. Titik-titik tidak  teratur jaringan limfe dan pembuluh darah kecil normal terdapat. Eksudat jernih mungkin ditemukan pada masalah-masalah sinus kronik. Pharynk posterior halus, merah muda berkilau, dengan hidrasi baik. Titik-titik tidak teratur jaringan limfe dan pembuluh darah terdapat. Adanya edema, petekie, lesi, atau eksudat, kuning atau hijau menandakan adanya infeksi. Kemerahan dan edema uvula dan ercus tonsil menandakan adanya inflamasi.
Tonsil yang hipertropi kemerahan dan tertutup eksudat menandakan adanya insfeksi.

v Evaluasi
1.     Ststus kesehatan mulut klien terdeteksi secara menyeluruh.
2.     Klien memahami pentingnya kebutuhan hygienie mulut.
3.     Klien ikut berpartisipasi semaksimal mungkin dalam tindakan.



v Dokumentasi
1.     Catat tanggal dan waktu pelaksaan tindakan.
2.     Catat adanya penemuan gangguan mulut dan pharynk.
3.     Catat respon klien terhadap tindakan.

2.7 PENGKAJIAN LEHER
Ø Pengkajian Data
1.     Data objektif
F Kaji klien mengalami flu atau infeksi
F Lelah
F Lemah
F Klien terpajan langsung dengan radasi
F Klien mengalami cedera kepala atau leher keseleo, nyeri, atau pembengkakan
2.     Data subjektif
F Apakah klien merasakan pegal-pegal atau nyerih pada bagian lehr?
F Apakah klien merasakan lelah?
F Apakah klien merasakan menderita flu?
Ø Diagnosa keperawatan:
1.     Ganggguan mobilitas fisik sehubungan dengan nyeri leher atau kaku otot
2.     Kelelahan sehubungan dengan penurunan metabolisme
Ø Rencana keperawatan:
1.     Tujuan perawat menginspeksi leher untuk menentukan struktur integritas leher dan untuk memeriksa system limpatik
2.     Pengkajian terhadap nodus superfersial membantu mengetahui adanya infeksi atau malignasi dalam system limpatik
3.     Pengkajian tiroid dan trakea mewaspadakan perawat terhadap potensial terjadinya malignasi
Ø Implementasi:
1.     Persiapan alat
F Stetoskop
2.     Persiapan klien
F Siapkan klien dalam keadaan duduk dan pakaian dilonggarkan atau dilepaskan sehingga laher terbuka penuh
F Palpasi nodus dari belekang atau sisi samping klien
F Palpasi kelenjar tiroid baik dari depan maupun dari belakang klien
3.     Prosedur tindakan:
NO
Tindakan
Rasional
1
Obsservasi kesimetrisan otot leher, keselarasan trachea, dan setiap pemadatan samar pada dasar lehar. Perhatikan adanya distensi atau tonjolan dari vena jugular dan arteria carotid.
Pada kelarasan normal, leher agak sedikit hiperekstensi, tanpa masa atau ketidaksimetrisan. Vena dan arteri berbentuk datar.
2
Buat klien duduk menghadap anda

3
Menta klien untuk memfleksikan leher dengan dagu kedada, hiperekstensikan leher sedik kebelakang, dan gerakan memnyamping ke masing-masing sisi kemudian kemudian kesamping sehingga telinga bergerak ke arah bahu. Hal ini menguji otot sternokleidomastoideus dan trapesius.
Bergerak bebas, jangkauan penuh tanpa rasa tidak nyaman. Fleksi = 45°, ekstensi - 55°, abduksi lateral - 40°.
4
Dengan dagu klien terangkat dan kepala tertarik sedikit kebelakang, inspeksilah dengan teliti area leher di mana modus tersebar. Bandingkan kedua sisi tersebut.
Nodus tidak tampak.
5
Inspeksi nodus yang tampak terhadap edema, etermea, atau adanya garis merah memenjang.

6
Inspeksi laher bawah di atas kelenjar tiroid untuk ada tidaknya massa dan kesimetrisan.
Massa tidak tampak.
7
Mintak klien mengekstensikan laher dan menelan, perhatikan adanya pembesaran pada kelenjar tiroid.
Kelenjar tiroid tidak dapt terlihat sesaat menelan.
8
Untuk memeriksa nodus limfe, buat klien santai dangan leher sedikit fleksi kedapan atau mengarah ke sisi pemeriksa untuk merelaksasikan jaringan dan otot.

9
Gunakan bantalan ketiga jari tengah tangan dan palpasi lembut masing-masing jaringan limfe dengan gerak memutar. Periksa masing-masing nodus limfe dengan gerakan memutar. Periksa tiap nodus secara metodik dengan urutan sebagai berikut: nodus oksippitalis pada dasar tenggorok, nodus aurikel posterior di atas mastoideus, nodus tonsilaris pada sudut mandibula, nodus submaksilaris dan nodus submental pada garis tengah di belakang ujung mandibula.

10
Bandingkan kedua sisi leher. Periksa ukuran, bentak, garis luar, gerakan, konsistensi, dan nyeri.
Secara normal nodus limfe tidak meduh teraba.
11
Jangan gunakan tekanan berlabihan saat mempalpasi karena nodus kecil dapat terlewati.
Kecil (kurang 1 cm), dapat bergerak, lunak, nodus tidak nyeri tekan bukanlah tidak umum terjadi.
 12
Lanjutkan dengan mempalpasi nodus servikal superficial, nodus sseervikal posterior, nodus servikal dalam, dan nodus supraklavikular.

 13
Selidiki ke dalam masuk ke sudut yang dibentuk oleh lkavikula dan otot atrenomastoideus untuk meraba nodus supraklavikular.

14
Palpasi trachea terhadap posisis tengahnya dengan menyelipkan ibu jari dan jari telunjuk di masing-masing sisi pada takik suprasteral. Bandingkan ruang sisa antara trachea dan otot-otot sternokleidomastoideus pada masing-masing sisi.
Trachea terletak pada garis tengan pada takik suprasteral.
 15
Untuk mempalpasi kelenjar tiroid, buat klien merelaksasikan otot. Beri klien segelas air untuk digunakan saat penelanan diperlukan.

 16
Untuk memeriksa tiroid dengan posisi dari belakang, minta klien menundukan dagu tempatkan dua jari dari masing-masing tangan tepat di bawah kartilago krikoid. Minta klien menyesap sedik air dan menelanya, rasakan gerakan istmus tiroid.
Kelenjar naik dengan bebas saat menelan.
 17
Dengan lembut gunakan dua jari untuk menggerakkan trachea ke satu sisi dan minta klien untuk menelan lagi. Palpasi badan lobus utama, kemudian palpasi tepi lateral dari kelenjar
Kelenjar tiroid lebih mudah di palpasi pada klien yang amat kurus. Saat terpalpasi, kelenjar tiroid berukurankecil, halus, dan bebas dari nodulus.
 18
Ulangi prossedur untuk lobus yang berawalanan

19
Bila tiroid tampak membesar, letakkan diafragma stetoskop di atas tiroid.

20

Dengarkan suara vaskuler

Secara normal tidak ada suara terdengar

Ø Evaluasi:
1.     Periksa apakah prosedur yang sudah dilakukan benar atau salah.
F Sudah benar, catatan bagaimana strukturnya, system limpatiknya dan apakah adanya infeksi.
F Kurang benar, ulangi prosedur di atas untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat.
2.     Buat kesimpulan dari hasil pemeriksaan tersebut
Ø Dokumentasi
1.     Dokumentasi keperawatan yang diberikan guna meningkatkan kualitas kenyamanan dan perawatan lebih lanjut.
2.     Catat kelainan–kelainan ditemukan selama pemeriksaan


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar